肱骨八字征 千变万化的影像征象系列（15）：儿童肘关节骨折的八字征
千变万化的影像征象系列（15）：儿童肘关节骨折的八字征
一个14岁的女孩，在爸爸的搀扶下来科里拍肘关节的X线片。原来，孩子是在马路上不小心滑到，肘关节着地，当时就痛得受不了，不太敢弯曲，爸爸立刻待着来医院，骨科简单的查体后，开了申请单，来拍片子。拍片子的过程，虽然有些痛，但还是顺利拍了肘关节的正侧位。
门诊一线大夫去简单查了查体，左肘关节肿胀，小姑娘只觉得痛，但也没法判断到底哪里最严重。经过“仔细”看片后，一线报告:肘关节未见明确骨折，提交了报告等待审核。
杨大夫看到片子的时候，第一眼骨头确实看不到骨折线。
通常孩子的骨折是比较难看的，因为孩子骨骼没有发育成熟，有很多的骨骺，骨骺板造成干扰。孩子的骨折还跟成人不同，容易出现青枝骨折，不易发现。还有一个原因，就是孩子拍照的时候往往不像成人那么容易配合。
比如家长带着孩子拍片子，孩子一喊痛，一哭，得，家长立马着急，剩下的场景，大家能想象的到，无论国内国外，这个都是个难题。
话说回到这个片子上，骨头确实没有直接的骨折表现，但是，有一个发现却让我几乎肝肯定这个肘关节有骨折。
是什么呢，是片子上的一个征象：八字征。
为什么见到这个就要想到肘关节内的骨折呢？哪怕没看到明确的骨折线。原来，在正常肘关节侧位片上, 肱骨下端前面的透亮脂肪垫影，应与肱骨紧密相邻, 而背侧脂肪垫不应显影。当肘部受伤, 关节内积液或出血时, 关节囊肿胀, 前后脂肪垫受推移呈“八字征”, 又有人称为脂肪垫征阳性。发现了这个，绝大多数都有关节内骨折。
再仔细看，似乎尺骨鹰嘴的骨质密度不太令人放心。
经过跟骨科医生和家长一沟通，决定做核磁。核磁的结果证实了：尺骨鹰嘴骨折，关节积液、积血，而且还验证了，片子上的八字征确实是因为关节积液推压脂肪垫造成的。
黄箭的八字征，在右边核磁图上发白，代表脂肪。红箭代表骨折
关节内积液
这个案例的提示是，虽然现在CT和MRI应用广泛，但X线仍然是骨关节方面最常使用的工具，能解决多数的临床问题，因此对X线的基本功要求仍然很高。
肯定会有人有疑问，为何不一上来就做核磁？
我们算一下：假如一个放射科每天拍一百个怀疑骨折的X线片子，根据经验，其中可能有10个X线就能诊断的骨折。有2两个需要做核磁或CT进一步诊断的。
假如，按照抬杠的思路，这一百个怀疑骨折的都做核磁，就得有88个病人白花钱（自费或者医保的钱），这个是不可以的，医保也不会允许。有人说我有钱，直接做，往小了讲，有钱任性（自费），往多了讲点，你占用了核磁的机时，真正有需要的病人就得往后拖。
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一文掌握丨儿童肘关节骨折
肘关节骨折是儿童最常见的骨折，但由于骨骼在生长过程中的各种变化，在日常诊断中常常会引起一些迷雾，成为很多医生诊断的难点。今天将详细给大家介绍儿童肘关节骨折，值得学习借鉴！
受伤机制
跌倒时肘关节处于过伸，从而造成髁上骨折，关节腔的积血导致脂肪垫移位，在平片上显示为八字征。
跌倒时肘关节处于过度外翻状态，会造成桡骨小头的骨折或脱位，伴或不伴有鹰嘴的骨折。
如果主要作用力位于肱骨，会造成外髁骨折。
在内侧则会造成内上髁的撕脱性骨折，骨块或进入关节腔内。
由于正常的肘关节存在提携角，外上髁的撕脱性骨折比较少见。
影像表现
当看到一个肘关节外伤的片子时，应该首先按顺序回答以下几个问题：
是否有关节腔的积液？各骨及骨骺之间的关系是否正常？骨化中心的出现是否与年龄相符？是否有细微的骨折存在？八字征与关节腔积液：
在标准的肘关节侧位片上，肱骨前缘可见一条形透亮影，这是正常附着在关节囊的脂肪组织。
而肱骨后缘的脂肪组织由于附着在髁间窝内而不可见。
肘关节外脂肪正常解剖：
正常肘部侧位片，肘关节囊前后都有脂肪组织，充填于鹰嘴窝、喙突窝和桡骨头窝内，侧位X线片掌侧见长条状低密度脂肪影，覆于骨皮质，下端至喙突窝的下缘，背侧脂肪影不能显示。
肘部骨折后 ，肘关节外脂肪影的改变，肘关节X线侧位片显示为：掌侧脂肪影改变有三种：
脂肪影变短、变宽呈三角形，下缘在喙突窝的上部；脂肪影呈弧形条状，下缘离开喙突窝；脂肪层模糊或消失。背侧脂肪影正常不显示，如在X线片看到即属异常，也分为三类：
脂肪层细而薄，覆于肱骨远端背侧髁部皮质的外缘；脂肪呈弧形，下缘离开骨皮质；脂肪层呈块状或弧形条状，向后移位与背侧骨皮质完全分离。肘关节外脂肪影改变机理：
正常鹰嘴窝脂肪在肘关节X线侧位片上不显影，当肘关节内有积液达5-10ml以上，可将脂肪组织推移并显影，称“鹰嘴窝脂肪垫显影移位征”。 肘关节造影证实，关节囊内积液可使肘关节外脂肪推移，推移程度与积液量密切相关。关节囊内大量积液时，关节囊膨胀呈球状，屈肘90°摄侧位片，掌背侧脂肪影均离开骨皮质而呈“八字胡”样改变。伸肘时脂肪影与皮质靠近，说明肘关节处脂肪影改变完全受关节内液体移动所影响。
八字征(脂肪垫征)：
骨折损伤周围组织，引起关节腔的积血，正常的脂肪组织向关节囊的外侧及上方移位，在平片上形成了八字征。骨与骨骺的排列
肱桡线： 穿过桡骨颈中心的轴线必定经过桡骨小头，无论正侧位或体位标准与否。
桡肱小头线用于侧髁骨折
当肱桡线不连续时，应当考虑桡骨的脱位。
肱骨前线： 侧位片上，通过肱骨前缘的直线必定经过肱骨小头的中间1/3。
肱骨前线用于髁上骨折
肱骨前线-沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1/3相交，正常的放射线泪滴-见于鹰嘴窝和冠状突皮质聚合处（黑箭），正常前脂肪垫（箭头）
当肱骨髁上骨折时，由于远折端向后方移位，此线通过的是肱骨小头的前1/3，或者是肱骨小头前方。
骨化中心：
肘关节有6个骨化中心，出现的顺序是：1-3-5-7-9-11 C-R-I-T-O-E
肱骨小头-桡骨-内髁/外上髁-滑车-尺骨+外髁/外上髁
骨骺线闭合年龄14-17years，内上髁愈合15-18years
滑车常有两个或更多的骨化中心，会造成骨折的假象。
常见的技术错误
标准体位要求摄侧位片时肩部和肘部处于同一水平；如果肩高于肘，肱骨小头和桡骨将会与尺骨重叠；常见的肘关节骨折
常见的肘关节骨折：
肱骨髁上骨折＞60%，其中95%是伸直型肱骨外髁骨折10-20%肱骨内上髁骨折10%桡骨小头骨折尺骨鹰嘴骨折1.肱骨髁上骨折：
细微的骨折或折端没有移位，在平片上仅表现为八字征阳性；肱骨前线位于肱骨小头的前1/3部或前方。诊断髁上骨折的另一个界标是X线片泪滴： 它由肱骨远端鹰嘴窝和冠状窝的骨皮质形成，髁上骨折常使该泪滴变形。
Gartland把肱骨髁上骨折划分为3型：
Ⅰ型： 包括青枝骨折和裂纹骨折，平片比较难发现，八字征阳性可能是唯一的发现。
Ⅱ型： 有移位，但后方骨皮质连续，可能存在旋转移位。
Ⅲ型： 完全移位，肘部畸形，合并血管神经的损伤。
肱骨小头骨化中心（箭）相对于肱骨前线后移，由于只累及未钙化的骨骺未见骨折，周后脂肪垫征可见。
屈曲型肱骨髁上骨折，少见
常见于肘部的直接撞击
常合并尺神经的损伤
2.肱骨外髁骨折：
Milch分型
Ⅰ型： 稳定性骨折
Ⅱ型： 不稳定性骨折
外髁骨折有时比较难发现，毕竟这是儿童第二好发的骨折，应该提高警惕。
在儿童肘关节的构成中，软骨成分比较多，平片难以发现软骨的骨折。
在下图中，左侧平片所示的骨折，右侧为实际的骨折范围，可见骨折线从肱骨外侧缘一直延伸到滑车，为不稳定的骨折。
下图为外髁骨折累及肱骨小头
MilchⅠ型，稳定骨折
MRI有助于诊断软骨骨折
下图示软骨骨折，累及关节面，为不稳定骨折。
由于骨碎片太小，旋转移位，骨折线过于细微，部分肱骨外髁骨折会漏诊，对于可疑的病人可以加照斜位片。
各种外髁骨折
3.内上髁撕脱性骨折：
正常的内上髁在侧位片上投影在肱骨后缘；如果投影在远离肱骨背侧的软组织内或者肱骨前缘，就提示撕脱性骨折；肱骨内上髁骨折是关节外的骨折，不会引起八字征阳性。下图是正常内髁投影，有鹰嘴骨折和桡骨小头脱位
内上髁撕脱性骨折
骨碎片在关节腔内
骨碎片在关节腔外
周围软组织肿胀，侧位片肘关节脱位
4.桡骨近端骨折：
成人的桡骨远端骨折通常累及桡骨小头关节面，而儿童则好发于桡骨颈
如果折端没有移位，诊断比较困难
桡骨颈骨折，桡骨小头的倾斜成角
下图：桡骨小头的骨骺移位，肱桡线不连续，鹰嘴骨折
在肘关节外伤的病人中，有50%合并桡骨颈骨折或桡骨小头脱位，常见的有鹰嘴骨折；
当桡骨小头骨骺比较细小时，容易漏诊。
图1：桡骨小头脱位
图2：桡骨小头脱位并鹰嘴骨折
桡骨小头半脱位
好发于5岁以下小儿
X线阴性
半脱位时肘部疼痛，患儿苦恼，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯举起和活动患肢，桡骨头部位压痛，X线检查阴性。
5.鹰嘴骨折：
常合并桡骨小头骨折或脱位
鹰嘴骨折应与骨骺相鉴别
下图：桡骨颈骨折，鹰嘴为骨骺
常见的鹰嘴骨折
小 结
在肘关节外伤的病人中，应该注意有无：
细微的肱骨髁上骨折外髁骨折桡骨小头骺离骨折桡骨脱位内上髁撕脱性骨折小孩肘部X线片如何阅读：
侧位片位置合适有两点-肘关节屈曲90°，无旋转；脂肪垫征：宜用亮灯观察（尤其是曝光过度片）3个特征：肱骨前线
肱桡小头线
骨化中心（骨龄顺序及正常位置）
3种损伤：髁上骨折
侧髁骨折
内上髁撕脱性骨折（以及儿童桡骨小头骨折）。
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